小儿肾病综合征是什么?

小儿肾病综合征是由各种病因引起肾小球毛细血管通透性增高导致大量蛋白尿的临床症候群其临床特征为大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症和不同程度的水肿NS为儿科泌尿系常见病之一据全国协作调查资料本病占儿科泌尿系住院病例的％仅次于急性肾炎居第位

NS按病因可分为原发性继发性和先天性三种类型：％以上患儿属原发性；继发性者多见于过敏性紫癜系统性红斑狼疮和乙型肝炎病毒相关肾炎等疾病；先天性者在我国较为少见

小儿肾病综合征的病因和发病机制

原发性NS尤其是MCD型病因未明患儿起病或复发前常有呼吸道感染有较高的变态反应（如湿疹哮喘和枯草热等）伴发率血清IgE升高但与发病关系不明近年来国内外探索人类白细胞抗原（HLA）与NS的关系发现患儿某些位点的频率较高显示发病有遗传基础不同国家地区位点频率可有所不同国内报道皮质激素敏感患儿以HLA-DR抗原频率为高(％)；频繁复发患儿则与HLA-DR相关目前认为原发性NS的发病机制与T细胞免疫功能紊乱有关患儿T细胞总数与T辅助细胞数降低T抑制细胞数升高；血中存在免疫应答抑制因子一些细胞因子如IL---和血管通透因子等显著增高其中血管通透因子和IL-已经过动物实验证实有致蛋白尿作用

蛋白尿是由于肾小球毛细血管通透性增高所致NS时由于基底膜构形改变使大孔增多小孔相对减少血浆中分子量较大的蛋白能经肾小球滤出；另一方面由于基底膜阴电荷位点和上皮细胞表面的阴电荷减少使带阴电荷的蛋白（如白蛋白）得以大量通过持续大量的蛋白尿会促进肾小球系膜硬化和间质病变逐渐导致肾功能不全

小儿肾病综合征的病理生理

大量蛋白尿可引起以下病理生理改变

低蛋白血症

血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成NS低蛋白血症的主要原因；肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降低患儿胃肠道也可有少量蛋白丢失但并非低蛋白血症的主要原因

高脂血症患儿童血清总胆固醇

甘油三酯和低密度极低密度脂蛋白增高其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内导致了高脂血症血中胆固醇和低密度脂蛋白尤其α脂蛋白持续升高而高密度脂蛋白却正常或降低促进了动脉硬化的形成持续高脂血症脂质从肾小球滤出可导致肾小球硬化和肾间质地纤维化

水肿

水肿的发生与下列因素有关：（）低蛋白血症降低血浆胶体渗透压地当血浆白蛋白低于g/L时液体将在间质区潴留低于g/L则可有腹水或胸水形成（）血浆胶体渗透压降低使血容量减少刺激了渗透压和容量感受器促促使ADH和肾素—血管紧张素—醛固酮分泌心钠素减少最终使远端肾小管钠水吸收增加导致钠水潴留（）低血容量使交感神经兴奋性增高近端肾小管Na＋吸收增加（）某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制使近曲小管Na＋吸收增加

其它

患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统BD因子从尿中大量丢失有关也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关抗凝血酶Ⅲ丢失而ⅣⅤⅦ因子和纤维蛋白原增多使患儿处于高凝状态由于钙结合蛋白降低血清结合钙可以降低当（OH）D结合蛋白同时丢失时使游离钙也降低另一些结合蛋白降低可结合型甲状腺素（TT）血清铁锌和铜等微量元素降低转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血

小儿肾病综合征的临床表现

男性发病率显著高于女性（~：）患儿起病前常有呼吸道感染

（一）症状与体征：主要症状是不同程度的水肿轻者仅表现为晨起眼睑水肿；重者全身凹陷性水肿阴囊水肿使表皮光滑透亮阴茎包皮或大阴唇水肿可影响排尿；严重水肿可伴发腹水和胸腔积液患儿常有疲倦厌食苍白和精神萎靡等症状血压多数正常少数患儿有高血压症状

(二)并发症

感染：呼吸道感染最为常见；其次为皮肤疥疮和蜂窝织炎因皮下水肿使感染容易扩散腹膜炎为NS较为突出的并发症多见于有腹水患儿；致病菌以荚膜菌(如肺炎链球菌)和大肠杆菌为多见；临床表现为发热腹痛和膜胀腹肌僵硬和反跳痛可不显著

低血容量休克：多见于起病或复发时或用利尿剂后大量利尿时表现为烦躁不安四肢湿冷皮肤出现大理石状花纹脉搏细速心音低和血压下降

电解质紊乱：长期戒盐大量使用利尿剂呕吐和腹泻长期使用肾上腺皮质激素等可引起低钠血症和低钾血症低钙血症常系结合钙的降低若有游离钙降低可发生手足抽搐

血管栓塞：低蛋白血症患儿的血液常处于高凝状态胶体渗透压降低所致的血液浓缩和高脂血症更进一步促进凝血而发生栓塞栓塞多数无临床症状仅在大血管栓塞时才出现症状如肾静脉栓塞可发生腰痛或腹痛肉眼血尿或肾衰竭近年来有报告称肺栓塞并不少见也有脑栓塞的报告股静脉穿刺取血误伤股动脉即致严重的股动脉栓塞

急性肾功能衰竭：多数为起病或复发时低血容量所致的肾前性肾衰竭；部分与原因未明的滤过系数(kf)降低有关；少数为严重增生性病变如MPGN和严重MsPGN等引起的GFR降低所造成

小儿肾病综合征的实验室检查

尿蛋白定性多数在+++～++++；小时尿蛋白定量常超过g/kg一次尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)＞可有透明和颗粒管型血浆总蛋白显著下降白蛋白低至～g/L（A/G倒置）；胆固醇明显增高血沉增快可达mm/h以上血清蛋白电泳显示白蛋白和g球蛋白低下a球蛋白显著增高肾功能血清补体和血尿等因临床类型而异

小儿肾病综合征的诊断和鉴别诊断

（一）诊断标准

国内儿科的诊断标准为：大量蛋白尿(+++-++++)持续时间>周小时尿蛋白总量>g/kg或>g/kg；血浆白蛋白mmol/L;水肿可轻可重以上项条件中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件

（二）临床分型诊断

单纯性肾病：只具有上述大特征者

肾炎性肾病：凡具有以下项中之一项或多项者后肾炎性肾病①尿红细胞多次超过个/高倍视野(指分散在周内进行的次以上离心尿检查)；②反复出现高血压学龄儿童＞/mmHg（kPa/OOkPa）学龄前儿童＞/mmHg（OOkPa/kPa）并排除皮质激素所致者③持续性氯质血症尿素氮＞mmol/L并排除由于血容量不足所致者④血总补体(CH)或血C反复降低

（三）鉴别诊断

原发性NS必须与伴有肾病综合征症状的继发或原发性肾炎相鉴别如狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎链球菌感染后肾炎和急进性肾炎等

小儿肾病综合征的治疗

（一）一般治疗

休息：无高度水肿低血容量和感染的患儿毋需卧床休息即使需卧床者也应在床上经常变换体位以预防血管栓塞发并症

饮食：水肿病例采用少盐(g/d)；严重水肿和高血压患儿应予无盐饮食但须按血钠水平加以调整不宜长期禁盐尿少病例应限制入水量给予相当于同龄儿童正常需要量的热量和蛋白质：大量蛋白尿病例的蛋白摄入量应在每日g/kg左右

．维生素与矿物质：蛋白尿未控制或激素治疗中的患儿应每日补充维生素D～IU或每周口服次(OH)D每次～mg;同时加服钙剂服药期间须(OH)D监测血钙以免过高

（二）利尿

当水肿较重尤其有腹水时可给予利尿剂治疗①氢氯噻嗪(HCT)：每日～mg/kg或螺内酯(安体舒通)每日～mg/kg均分次口服②呋塞米：每次～mg/kg每～小时口服或肌注③低分子右旅糖酐：每日次每次～ml/kg小时内静脉滴人；如加入呋塞米～mg/kg效果更好婴幼儿慎用④人血清蛋白：～g/kg静滴具利尿效果若用％制剂g/kg可在～小时内输入输毕即予呋塞米～mg/kg静脉注入对大多数水肿患儿有良好的利尿效果但不宜多输否则有可能会延迟肾病缓解和增加复发机会在大量利尿时必须注意防止发生低血容量休克和体位性低血压

（三）防治感染

抗生素不作为预防用药注意预防患儿因体液免疫功能低下而反复发生感染注意皮肤清洁避免交叉感染一旦发生感染应及时治疗预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素个月后才进行

（四）肾上腺皮质激素

泼尼松中长程疗法：①先用泼尼松每日～mg/kg分～次服用共周②若周内尿蛋白阴转(天内尿蛋白连续次阴性～极微量或每小时小于等于mg/m)则改为泼尼松mg/kg隔日早餐后顿服继用周以后每～周减量一次直至停药疗程达个月者为中程疗法达个月者为长程疗法

泼尼松短程疗法：①泼尼松每日mg/kg分～次服用共周②周后不管效应如何均改为泼尼松mg/kg隔日晨顿服共周全疗程共周然后骤然停药短程疗法易于复发

激素疗效的判断：①激素敏感：激素治疗后周内尿蛋白转阴水肿消退②激素部分敏感：治疗后周内水肿消退但尿蛋白仍+～++③激素耐药：治疗满周尿蛋白仍在++以上者④激素依赖：对激素敏感用药即缓解但减量或停药周内复发恢复用量或再次用药又可缓解并重复～次者⑤复发和反复：尿蛋白已转阴停用激素周以上尿蛋白又多大于等于++为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复；⑥频复发和频反复指半年内复发或反复大于等于次年内大于等于次

长期激素治疗的副作用：长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小突然停药快速减量或并发急性感染等可引发肾上腺皮质危象一旦发生应立即给予氢化可的松静脉滴注每日～mg/kg

（五）复发或反复的治疗

延长激素治疗时间：在疗程结束后继续用泼尼松mg或mg(或按mg/kg)隔日口服来预防复发用药时间可长达～年

免疫抑制剂：①环磷酰胺(CTX)：在经泼尼松治疗尿蛋白转阴后即加用环磷酰胺每日mg/kgBid/Tidpo或每晨次顿服药物宜饭后服用以减少胃肠反应复发者连服周激素依赖病例连用周；用药期应鼓励饮水保持充足尿量以预防出血性膀胱炎；每～周查血像WBC＜×l/L时应酌减剂量＜×/L时停药；秃发多为暂时性不必处理；远期副作用为性腺受抑制但总剂量＜mg/kg时此副作用轻微另一副作用为诱发肿瘤②苯丁酸氮芥：每日mg/kg分～次口服连用周用药期每～周查血像(同环磷酰胺)

左旋咪唑：mg/kg隔日口服共～年

(六)皮质激素耐药的治疗

继续诱导缓解：①延长泼尼松诱导期：即泼尼松每日～mg/kg用至～周然后才改隔晨顿服部分病例在周后可获缓解②甲基泼尼松龙冲击疗法：每次～mg/kg加入％葡萄糖液中快速静脉滴注(～小时)每日或隔日次次为疗程可用～疗程③环磷酰胺口服或冲击治疗：冲击疗法用环磷酰胺按～g/m加入适量生理盐水或葡萄糖液静脉滴注(小时)随即给予ml/m液体滴注每月次连用～次④环孢素A：每日～mg/kg分次口服维持血浓度在～ng/ml疗程为～月;副作用主要是肾损害须定期检测肾功能其他副作用有高血压高尿酸血症高钾和低镁血症钠潴留多毛牙龈增生等⑤抗凝治疗：可用于膜增生性肾炎等严重病理类型

降蛋白尿治疗：因为大量蛋白尿所致肾小球高滤过会促进小球硬化故降低蛋白尿有预防肾小球硬化和肾功能恶化的作用常用血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利和依那普利等

小儿肾病综合征的预后

小儿原发性NS的预后取决于病理类型％以上MCD对皮质激素治疗敏感FSGS则仅％～％敏感轻度MsPGN者％敏感激素治疗敏感儿中约％初发后不再复发％初发后有～次复发％有频繁复发频繁复发与下列因素有关：①初发年龄＜岁；②初治疗程结束后月内复发；③HLA-DR型小儿易复发HLA-DR型小儿即使应用免疫抑制剂也不能减少复发；④病理类型属非MCD者非频复发的患儿预后极好；频繁复发儿有可能变型和转化为激素耐药激素耐药和非MCD型的预后欠佳；FSGS和MPGN有％患者在年内将发展为终末期肾病